Torna al men¨ principale di SterilitÓ e Fecondazione

Torna al men¨ principale della SterilitÓ

 

Sito a cura del Dott. Salvatore Pollina

 

Le Tecniche di riproduzione assistita.

Attrezzatura da sala operatoria per eseguire laparoscopie, isteroscopie e GIFT       Visione panoramica di una sala operatoria dove vengono effetuati i prelievi degli ovociti

Per tecniche di riproduzione assistita si intende qualunque metodica che preveda una "manipolazione" o meglio un intervento sui gameti (ovulo e spermatozoo) al fine di indurre una gravidanza. Alcune forme di sterilitÓ non legate ad alterazioni degli organi pelvici della donna come: la sterilitÓ di inspiegata, la sterilitÓ immunologica, l'insufficienza del muco cervicale, per l'uomo l'ipofertilitÓ. Per queste forme di sterilitÓ non esiste un trattamento specifico, la scelta terapeutica Ŕ orientata ad aumentare la probabilitÓ di incontro dell'ovulo e dello spermatozoo mediante tecniche come: l'inseminazione intrauterina (I.U.I.), l'inseminazione intraperitoneale (I.P.I.), l'inseminazione intracervicale (I.C.I.).

Inseminazione intrauterina.

Si introduce nella cavitÓ uterina, per via vaginale, con un piccolo sottile catetere di plastica il liquido seminale del coniuge trattato precedentemente, tale trattamento si definisce capacitazione ed Ŕ il lavoro che fa il biologo concentrando gli spermatozoi migliori da in seminare in vitro, da quelli poco mobili e da tutte le sostanze che compongono il liquido seminale. Tale trattamento non comporta l'esecuzione di anestesia, Ŕ completamente indolore, si esegue nel periodo fecondo, dura in tutto un'ora e mezza circa (un'ora per la capacitazione il circa mezz'ora dopo l'inseminazione perchÚ la donna resta nel lettino per agevolare il percorso dei gli spermatozoi in cavitÓ uterina). ╚ il metodo meno costoso e ripetibile, se ne eseguono circa due ogni ciclo, statisticamente da una percentuale di successo del 15/20%, la gravidanza avviene in media al 3░/4░ ciclo, ma non si continua per pi¨ di 6 cicli. Condizioni necessarie sono: presenza di ovulazione, tube libere e funzionanti, spermatozoi nella normalitÓ o modicamente ipomobili.

Inseminazione intraperitoneale.

Gli spermatozoi trattati come su detto si introducono in cavitÓ addominale per via del fornice posteriore cioŔ dal fondo della vagina, dietro il collo uterino.

Inseminazione intracervicale.

Gli spermatozoi sempre capacitati si introducono nel collo uterino.

Per altre forme di sterilitÓ in cui invece Ŕ presente una alterazione o tubarica costruttiva, o di mobilitÓ degli spermatozoi, e necessario eseguire altre tecniche di fecondazione pi¨ complesse:

GIFT : Gamete Intrafallopian Transfer.

FIVET : Fertilizzazione in vitro (FIV) e trasferimento in utero (ET).

ICSI : Iniezione Intracitoplasmatica singolo spermatozoo.

SUZI : Spermatozoi under (sotto) zona intracitoplasmatica.

Esistono poi altre tecniche meno usate:

ZIFT : Zigote Intrafallopian Transfer.

TET : Tubal Embrio Trasfer.

POST : Peritoneal Oocite e Sperm Transfer.

Fivet ovvero fecondazione in vitro (FIV) con trasferimento in utero degli embrioni (ET). ╚ senza dubbio tra le tecniche di riproduzione assistita pi¨ utilizzata ed Ŕ indicata in molte situazioni: dalla sterilitÓ tubarica severa alla subfertilitÓ maschile, dall'endometriosi alla sterilitÓ immunologica. ╚ una metodica che da buone probabilitÓ di successo ma non Ŕ priva di limiti: Ŕ complessa, costosa e comporta scelte di tipo etico. La coppia inizialmente viene sottoposta ad indagini di laboratorio al fine di confermare la diagnosi di sterilitÓ: qualora ci siano i presupposti il medico prospetta la possibilitÓ di ricorrere alla FIVET. All'inizio la donna non deve fare altro che sottoporsi ad un'iniezione di ormoni, nelle ore e nei giorni prescritti. Dopo alcuni giorni di trattamento domiciliare inizia una frase che richiede la frequenza quotidiana dell'ambulatorio: per 5 -10 giorni dovrÓ sottoporsi ad un prelievo di sangue, al mattino, per stabilire attraverso il dosaggio degli estrogeni la quantitÓ giusta di ormoni da iniettare, e ad un'ecografia per valutare il numero di follicoli in evoluzione, il loro diametro e la normalitÓ della loro progressione verso la maturitÓ. La donna dopo il prelievo torna a casa e nel pomeriggio, telefonicamente, le viene comunicato il dosaggio delle gonadotropine. ╚ una pratica fondamentale al fine di stimolare l'ovaio per aumentare la produzione di ovociti (in natura una donna produce un solo ovocita a ciclo). Quando il medico lo indica, la donna dovrÓ sottoporsi ad un'iniezione di HCG (l'ormone prodotto dalla gravidanza); inizia una fase delicata: entro 34-36 ore dall'iniezione verranno prelevati gli ovociti per la fecondazione in vitro. Nella FIVET, infatti, ovociti e spermatozoi vengono fatti incontrare in "provetta" e solo dopo la creazione del pre-embrione verranno reimmessi nella donna. Entro 36 ore dall'iniezione di HCG la donna viene ricoverata e, in analgesia, sottoposta al prelievo degli ovociti. Si inserisce un sottile ago nella vagina, si raggiunge l'ovaio e si aspira il follicolo. La donna non si accorge di nulla, non avverte dolore e non avrÓ un ricordo traumatico dell'intervento. In circa 10-20 minuti tutto Ŕ finito. Nel frattempo l'uomo dovrÓ fornire il liquido seminale. Pu˛ essere d'aiuto, nei giorni precedenti, congelare preventivamente un campione di seme in modo da assicurare il buon fine di questa fase della FIVET. In laboratorio, il seme si prepara in modo tale da essere il pi¨ "fecondo" possibile. Ed Ŕ a questo punto che si presenta un dilemma etico legato alla FIVET: quante uova fecondare. La decisione verrÓ presa preventivamente insieme al medico. Il punto di partenza Ŕ semplice: pi¨ ovuli si fecondano, pi¨ pre-embrioni si creano. Pi¨ pre-embrioni si impiantano nell'utero, maggiori saranno le probabilitÓ di avere una gravidanza. Tuttavia, Ŕ possibile che ad impiantarsi non sia un solo pre-embrione ma tutti quelli reimmessi nell'utero: non sono rare, infatti, le gravidanze plurigemellari (5%). A questo punto la donna dopo poche ore pu˛ tornare a casa: dovrÓ attendere due giorni prima di sottoporsi al trasferimento in utero dei pre-embrioni. In laboratorio viene tenuto sotto controllo lo sviluppo degli ovociti fecondati e si scelgono quelli da impiantare. ╚ un momento delicato e non privo di risvolti difficili: Ŕ possibile che nessun ovocita venga fecondato e, di conseguenza, che la FIVET non sia praticabile. Se tutto va bene, dopo due giorni i pre-embrioni vengono trasferiti in utero attraverso un sottile catetere. ╚ un intervento che non richiede ricovero, Ŕ indolore e non invasivo. A questo punto, se si ha o meno una gravidanza, dipende dalla buona qualitÓ del pre-embrione e dalla corretta maturazione dell'endometrio. Il primo verdetto grazie ad un esame del sangue dopo un'attesa di circa due settimane: se l'esito Ŕ negativo non ci sono speranze, la FIVET ha fallito, se Ŕ positivo vuol dire che si Ŕ segnato il primo punto a favore ma Ŕ bene non sperare troppo. Per poter dire con assoluta certezza che la gravidanza Ŕ in atto occorre ripetere l'esame una seconda volta (ricordiamo che prima del prelievo degli ovociti la donna viene sottoposta ad un'iniezione a base dell'ormone della gravidanza che resta in circolo per diverso tempo e pu˛ influenzare il test) ed avere la conferma dall'ecografia.

GIFT ovvero il trasferimento dei gameti (ovocita e spermatozoo) dentro le tube: Ŕ una tecnica alternativa alla FIVET particolarmente indicata in quei casi in cui la sterilitÓ non Ŕ legata a problemi alle tube, nei casi di sterilitÓ idiopatica e nei casi di ipofertilitÓ maschile non grave. E ancora, mentre la FIVET dÓ risultati uniformi in qualsiasi tipo di sterilitÓ, la GIFT si pu˛ usare solo in certe coppie (15-20%) con risultati buoni anche in donne di 38-39 anni. Ed Ŕ proprio nelle donne avanti con gli anni che la GIFT ha dato pi¨ successi. Mentre nella FIVET si trasferiscono in utero pre-embrioni nati dalla fecondazione in vitro (cioŔ il laboratorio), nella GIFT si prelevano gli ovociti della donna e gli spermatozoi dell'uomo e si trasferiscono contemporaneamente nelle tube. In questo modo non si sa quanti ovociti verranno fecondati e quindi quanti pre-embrioni si svilupperanno. La donna segue lo stesso iter descritto per la FIVET fino al momento in cui il medico nota la maturazione delle uova. Le viene somministrato l'ormone HCG (l'ormone della gravidanza) e 34-36 ore dopo viene sottoposta a laparoscopia in anestesia generale. Durante intervento, che dura in media 30 minuti, viene aspirato il contenuto dei follicoli, le uova vengono controllate dal biologo e nuovamente aspirato in un sottile catetere che giÓ contiene un numero stabilito di spermatozoi. ╚ possibile eseguire anche il prelievo degli ovociti per via vaginale come nella FIVET. A questo punto il catetere viene fatto penetrare dentro le tube e gli spermatozoi e gli ovuli vengono lý depositati. Nelle donne con meno di 36 anni generalmente vengono introdotti 3-4 ovociti (ripartiti tra le due tube o tutti nella stessa tuba), nelle donne oltre di 36 anni gli ovociti sono quattro-sei. Anche per quanto riguarda la GIFT se il numero degli ovociti Ŕ superiore a quello necessario si possono raccontare e congelare i pre-embrioni.

GIFT isteroscopica : Ŕ una variante della GIFT classica e consiste nell'inserire uova e spermatozoi dell'utero sotto la guida di un isteroscopio introdotto dalla vagina. ╚ una tecnica che dÓ meno possibilitÓ di successo ma che non richiede l'anestesia generale.

Le complicanze della GIFT.

Come per la FIVET c'Ŕ il rischio di insorgenza della sindrome da iperstimolazione e sono frequenti le gravidanze multiple. Circa il 3-4% delle gravidanze ottenute con la GIFT Ŕ intratubarica ma viene trattata senza intervento chirurgico.

FIVET e GIFT : le possibilitÓ di successo.

A paritÓ di condizioni cliniche (tipo di sterilitÓ, etÓ della donna ecc.) la FIVET assicura il 26-30% di gravidanze, la GIFT classica i 40-42% e la GIFT isteroscopica il 30-32%.

ZIFT e TET.

Si tratta di tecniche che prevedono alcuni tempi della FIVET della GIFT. Si trasferiscono zigoti (uova fecondate che non avendo ancora iniziato la divisione cellulare non sono ancora pre-embrioni-ZIFT) o pre-embrioni (TET) nelle tube.

ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), Ŕ una tecnica che prevede l'iniezione di un singolo spermatozoo direttamente nel citoplasma ovocitario. La straordinaria novitÓ apportata dalla ICSI all'intero settore della procreazione medicalmente assistita (PMA) risiederebbe nel modo di valorizzare la capacitÓ fecondante di un individuo, non pi¨ sulla base di un confronto tra una concentrazione di spermatozoi pi¨ o meno mobili con uno o pi¨ ovociti, ma semplicemente tra un singolo spermatozoo e una cellula uovo matura. In altri termini, grazie alla ICSI e oggi possibile parlare di potenzialitÓ fecondante di quei soggetti fino a qualche anno fa ritenuti assolutamente sterili perchÚ affetti da azoospermia non-ostruttiva. Trattando spermatozoi prelevati direttamente dall'epididimo (MESA) o dal testicolo (TESE) o precursori cellulari della linea spermatogenetica (spermatidi) , isolati anche dall'eiaculato di questi soggetti, Ŕ possibile ottenere embrioni vitali in grado di dare origine a gravidanze.

Micromanipolatore con metodo ICSI per la fecondazione in vitro

Sito a cura del Dott. Salvatore Pollina

 

Torna al men¨ principale di SterilitÓ e Fecondazione

Torna al men¨ principale della SterilitÓ